Tanto el tratamiento temprano del VIH como el acceso a pruebas y a cuidados especializados son esenciales

Early HIV Treatment Is Essential, But So Is Testing And Linkage To Care

Health Affairs Blog


Preeti N. Malani, MD, MSJ is a Professor of Medicine in the Division of Infectious Diseases at the University of Michigan and an Associate Editor of the Journal of the American Medical Association (JAMA).

Last week’s announcement of the Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (START) trial results confirms what many experts have long believed — early treatment for HIV reduces illness and death. While START further establishes the vital role of early antiretroviral therapy (ART), many questions remain on how to actually bring the life-saving benefits of treatment to individual patients.

In many regards, the very question over when to start treatment is unusual in the field of infectious disease. “No one says we shouldn’t treat TB [tuberculosis] until the size of your cavity is 5 centimeters or your sputum has four-plus AFB [acid fast bacilli],” explains Carlos del Rio, professor of medicine at Emory University and chair elect of the HIV Medical Association. “From a pathogen standpoint, treatment should begin right at the time of diagnosis,” del Rio says. “We need to move beyond the Byzantine discussion about when to start therapy.” In fact, U.S Guidelines have recommended ART for all HIV-infected individuals since 2012. However, several barriers remain to full implementation, beginning with testing and access to care.

HIV Testing

Before treatment can be offered, individuals who are HIV positive must first be identified. Yet, of the estimated 1.2 million Americans living with HIV infection, about 168,300 (14 percent) are unaware of their diagnosis. This is due in part to a number of road blocks that continue to make it difficult for people to get tested. Early in the AIDS epidemic, HIV testing sites were deliberately removed from routine care.

“History is destiny,” del Rio reflects. “In order to decrease stigma, we practiced AIDS exceptionalism. You would go across the street to get your HIV test.” Although this approach may have helped protect confidentiality during an earlier era, today it creates significant hurdles that prevent some people from learning their status. Besides physical barriers, many U.S. states still have requirements for formal pre-test and post-test counseling that add to the logistical burdens surrounding HIV testing—for both providers and patients.

It is time to rethink how, where, and when we test. By better integrating HIV testing into routine care, we can allow patients to be tested at the same place they go for a check-up or to have other chronic conditions managed and treated. Meanwhile we also need to make self-testing easier and more affordable. For many other conditions, from pregnancy to diabetes, self-testing is routine. Yet home testing for HIV remains limited in the U.S. Among the obstacles is cost; the $40-$50 price tag for a home-based test is often out of reach for at-risk populations who might benefit.

Access To Specialty Care

Once HIV infected individuals are identified, they deserve systems that are better equipped to seamlessly link them to specialized care. “We need to get people to care and make [the transition] smooth,” explains del Rio. A number of evidence-based approaches use intensive case management to ensure patients do not fall through the cracks after testing positive. These approaches have been associated with higher rates of linkage to HIV care, particularly for traditionally vulnerable populations. Still, linkage is not the only challenge — retention in care is an even bigger issue.

“We bring them in and lose them,” del Rio laments. He adds that we must bring resources to where the needs are, including areas that lack trained providers. Access to specialty care is particularly limited in rural areas. Successful models of care include enhanced telemedicine approaches that allow one or two HIV providers to cover a large geographic region. In addition to HIV expertise, adequate mental health and addiction treatment resources are desperately needed, and indispensable for boosting retention.

Accepting Imperfection

Current ART regimens are less complex, better tolerated, and more effective in terms of achieving viral suppression. Still, as with many chronic conditions, adherence to medications remains imperfect for many. Years ago, when pill burdens were high and the adverse effects severe, clinicians would generally hold off initiating ART until a patient could demonstrate the ability to consistently come to clinic. We required patients to jump through lots of hoops to begin therapy. In contrast, it’s hard to imagine a provider withholding diabetes treatment from patients who had failed to keep an appointment. We continue to treat diabetes despite imperfect adherence.

Given the strength of evidence that early treatment not only prevents HIV related complications but also prevents new infections by decreasing the risk of transmission, it behooves us to provide the necessary support—including formal adherence counseling—to make effective treatment a reality for everyone. Adherence is especially critical when treating HIV, so that resistance does not emerge. “We need to diagnose people, link them to care, retain them in care, and keep them on [HIV] drugs,” del Rio summarizes. “Everything else is icing.”

As HIV becomes more and more like any other chronic disease, primary care providers must become comfortable with the basics of HIV management. That includes approaching the disease as just one factor interwoven with myriad others to be considered when evaluating a patient’s overall health and well-being. Indeed, for a large portion of HIV infected patients in the US, their major medical care needs center, not on HIV itself, but rather on other chronic diseases, such as cardiovascular disease, diabetes, or hyperlipidemia.

Now in the fourth decade of our work to understand and treat HIV, we’ve learned that there are no silver bullets to eliminate this disease. Instead, every new discovery and revelation, as hopeful and encouraging as it is, also brings with it a reminder that there is more work to be done. The latest results and recommendations coming out of START are just that — not the finish line, but rather an important place to begin.

Cuidado de la salud mental de adolescentes seropositivos (versión en español)

The Lancet, UK

Junio 2015

Khameer Kidiaemail, Chiratidzo Ndhlovu, Shamiso Jombo, Melanie Abas, Azure T Makadzange

Las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2013 para el cuidado de adolescentes seropositivos abogan por la participación activa de los mismos en el cuidado de este sector de la población. Sin embargo, estas directrices incluyen pocos ejemplos sobre los logros conseguidos con la participación de los adolescentes y ofrecen solo algunas recomendaciones para una mejor puesta en acción del plan. Se estima que los adolescentes que viven con VIH pueden ser de importancia en el suministro de servicios de salud mental para sus coetáneos a través de un modelo de delegación de funciones, en el que los adolescentes seropositivos son capacitados para ofrecer terapias psicológicas básicas.

Tanto los mejoramientos en el acceso a la terapia antirretroviral como una progresión más lenta de la enfermedad han ayudado a niños infectados perinatalmente de VIH a sobrevivir hasta la adolescencia. Es por ello que la salud psicosocial de los adolescentes se ha convertido en un asunto prioritario para los proveedores de atención médica y para los responsables de formular políticas. A este respecto, la carga que representa una salud mental precaria en adolescentes seropositivos es, además,  agravada por factores como el estigma, el abuso sexual y la pobreza, y aumenta el riesgo de un cumplimiento deficiente de la terapia antirretroviral. Por otra parte, la escasez de personal médico y otras limitaciones representan una dificultad para el acceso a servicios de salud mental para este sector de la población en África Subsahariana.

Otro factor que dificulta la atención psicológica de los adolescentes es la falta significativa de recomendaciones ajustadas al contexto cultural. Por ejemplo, hay poco apoyo profesional en el proceso que atraviesan los pacientes al descubrir y revelar su condición de portadores de VIH positivo, así como de otros trastornos mentales como la depresión y la ansiedad. Para poder ofrecer un apoyo más efectivo a los adolescentes seropositivos, es necesario que los investigadores realicen estudios rigurosos que permitan diseñar y establecer intervenciones culturalmente relevantes para los pacientes, tomando en cuenta las necesidades y preferencias particulares de esta población en crecimiento.

Sin embargo, hoy en día siguen habiendo deficiencias severas en el personal de los servicios de salud mental, lo cual impide una intervención efectiva. En Ghana, por ejemplo, hay solo 11 psiquiatras disponibles para una población de 25 millones de personas. A este respecto, pioneros de la salud mental reconocidos mundialmente abogan por el modelo de delegación de funciones para abordar las deficiencias de personal. Este modelo incluye habitualmente la capacitación de miembros de la comunidad para brindar atención psicosocial básica, como por ejemplo terapia cognitivo conductual y terapia de resolución de problemas. El modelo de delegación de funciones ha demostrado su efectividad en adultos en contextos con alta prevalencia de VIH, pero no ha sido probado aún en adolescentes.

En toda África, los jóvenes educadores seropositivos ofrecen asistencia en el cuidado de adolescentes con VIH de manera tanto formal como informal. A este respecto, durante un estudio cualitativo llevado a cabo por investigadores en la clínica para adolescentes con VIH más grande en Zimbabue, un joven de 18 años de edad habló de los beneficios del apoyo psicológico brindado por adolescentes:

“Cuando estoy solo en casa comienzo a pensar en el fallecimiento de mi madre. Estando aquí, los otros me aconsejan en el grupo de apoyo, lo cual me ayuda a calmarme y a eliminar los malos pensamientos. En este lugar no hay lugar para culparse a sí mismo o pensar que se es el único en esta situación”.

Por otra parte, Zvandiri es una organización comunitaria en Zimbabue que capacita a los adolescentes seropositivos para ayudar a proveer pruebas de VIH, orientación y capacitación a otros coetáneos con VIH. El éxito de Zvandiri ha llevado al Ministerio de Salud y Atención Infantil del país a expandir el modelo a nivel nacional.

Los proveedores de servicios de salud podrían alegar que estos adolescentes no son aun suficientemente maduros para cargar con la responsabilidad del cuidado psicológico de sus compañeros, o que su condición simultánea de pacientes y proveedores de atención psicológica puede representar un conflicto de intereses. Nosotros reconocemos que esta situación conforma un reto para los realizadores de políticas y para los programas de apoyo. Sin embargo, la experiencia clínica y la experiencia obtenida de las investigaciones demuestra que si los adolescentes son seleccionados cuidadosamente y son capacitados de manera adecuada pueden convertirse en facilitadores maduros y competentes de atención psicológica para sus contemporáneos, y pueden incluso prosperar en dicho ámbito. Es momento de reflexionar sobre la implementación de atención psicológica cultural y generacionalmente apropiada suministrada por adolescentes seropositivos confiables y capacitados.  Aunque existen varios modelos exitosos para la incorporación de adolescentes en este tipo de servicios, no se han llevado a cabo ensayos aleatorios para desarrollar un marco global que pueda ser adaptado y probado en diferentes contextos. Además, los modelos que involucran a los adolescentes como proveedores del servicio no los capacitan para ofrecer tratamientos psicológicos específicos como la terapia cognitivo conductual o la terapia de resolución de problemas, a diferencia de otros modelos de delegación de funciones diseñados para trabajadores de la salud.

En vista del llamado mundial a la acción para la integración de cuidados psicológicos en los servicios relacionados al VIH, el interés en la expansión de servicios de salud mental para adolescentes con VIH y la evidencia preliminar que sugiere que estos pueden apoyarse efectivamente, hacemos un llamado a los investigadores y responsables de la formulación de políticas para desarrollar y validar un modelo de delegación de funciones que involucre formalmente a adolescentes seropositivos capacitados para ofrecer atención psicológica a sus coetáneos. Se busca que estos adolescentes sean reconocidos como miembros importantes dentro de equipos de profesionales de la salud con la capacidad de enfrentar los retos que presenta la epidemia de VIH en adolescentes. Además, la capacitación de los adolescentes para brindar atención psicológica puede contribuir al desarrollo de competencias y aptitudes en la población joven con altos índices de orfandad, oportunidades limitadas y barreras significativas para acceder a una educación formal.

ATM reports personal fees from GSK Consulting, outside the submitted work. KK, CN, SJ, and MA declare no competing interests.

Agradecemos  a Lucie Cluver, Nicholas Micinski y Laura Nelson por su colaboración.

Referencias: http://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(15)00101-7/fulltext

Cuidado de la salud mental de adolescentes seropositivos

The mental health of HIV-positive adolescents

The Lancet, UK

June 2015

Khameer Kidiaemail, Chiratidzo Ndhlovu, Shamiso Jombo, Melanie Abas, Azure T Makadzange

The 2013 WHO guidelines1 for the care of adolescents living with HIV/AIDS argue for the active engagement of HIV-positive adolescents themselves in the delivery of care for this population. However, these guidelines give few examples of how this engagement has been achieved in different contexts and provide only few recommendations on best practices. We believe that adolescents living with HIV can be important in the delivery of mental health services for their peers through a task-shifting approach, in which these adolescents are trained in basic psychological therapies.

Improved access to antiretroviral therapy and slow disease progression have helped children who were perinatally infected with HIV to survive to become adolescents. Therefore, the psychosocial wellbeing of these HIV-positive adolescents has become a major concern for health-care providers and policy makers.2, 3 The high burden of poor mental health in adolescents with HIV is worsened by stigma, sexual abuse, and poverty, and puts this group at increased risk for poor adherence to antiretroviral therapy.2, 4 Health-care staff shortages and other constraints make mental health care access for this population in sub-Saharan Africa inadequate.5

A notable absence of culturally adapted, context-specific recommendations for addressing the mental health needs of these adolescents worsens the situation. For example, age-appropriate interventions for the disclosure of HIV status to adolescents or for any other common mental disorders such as depression and anxiety are scarce. To create the most effective interventions for adolescents with HIV, mental health investigators need to design rigorous studies to establish culturally relevant psychosocial interventions for adolescents living with HIV, which take into account the particular needs and preferences of this growing population.

Regardless of the outcomes of future investigations in low-income countries, severe shortages in mental health workers remain a barrier to effective interventions. For example, in Ghana, only 11 psychiatrists are available for a population of 25 million people.6 Pioneers in global mental health advocate for a task-shifting approach to tackle workforce deficiencies.7 This approach typically includes the training of lay community members in the delivery of basic psychosocial care such as cognitive behavioural therapy and problem-solving therapy. The task-shifting approach has proven effective for adults in settings with high HIV prevalence,8 but this approach has not been tested in adolescents with HIV.

Throughout Africa, adolescent HIV-positive peer educators assist in the health care of adolescents with HIV both in a formal and an informal basis.5, 9 During a qualitative study9 undertaken by investigators at the largest adolescent HIV clinic in Zimbabwe, a boy aged 18 years summarised the benefits of peer-based psychosocial support:

“At home alone I start thinking about my mother passing away. Here, the others counselled me in the support group. It helps calm my thoughts and removes bad thoughts. Here, you cannot blame yourself or say that you are the only one”.

Zvandiri, a community-based organisation in Zimbabwe, trains adolescents with HIV to help provide HIV testing, counselling, and training of their peers with HIV.10 The success of Zvandiri has led the Ministry of Health and Child Care in Zimbabwe to scale up the programme to the national level.1

Guardians and health-care providers might argue that these adolescents are not mature enough to be given responsibility for the mental health care of their peers, or that their status as both patients and health-care providers might represent a conflict of interest. We acknowledge these challenges for policymakers of peer support programs. However, our clinical and investigational experience shows that if the adolescents are selected carefully and trained well, they can become mature and competent facilitators in the delivery of mental health care for one another. They can even thrive in such an environment. It is time to think seriously about implementing psychosocial interventions that are both age appropriate and culturally appropriate, and that are delivered by reliable, well trained HIV-positive adolescents. Although several successful models exist for the incorporation of these adolescents in the delivery of mental health services to their peers, no randomised trials have been undertaken to develop an overarching framework that can be adapted and tested in a variety of settings. Moreover, models that involve adolescent peers do not train adolescents in specific psychological treatments such as cognitive behavioural therapy or problem-solving therapy, as has been done for lay health workers in task-shifting approaches.

In view of the global call to action for the integration of mental health care into HIV services,11, 12 the interest in the expansion of mental health care for adolescents with HIV,2, 5 and the preliminary evidence that suggests that these adolescents can successfully assist one another, we call for investigators and policy makers to develop and validate true task-shifting interventions that formally involve trained adolescents with HIV for the mental health care of other adolescents with HIV. Such interventions would recognise adolescents with HIV as important members of the health-care teams that confront the challenges presented by the adolescent HIV epidemic. Moreover, the training of these adolescents in the delivery of mental health care would build skills and aptitudes in this young population with high rates of orphanhood, limited opportunities, and substantial barriers to access to formal education.

ATM reports personal fees from GSK Consulting, outside the submitted work. KK, CN, SJ, and MA declare no competing interests.

We thank Lucie Cluver, Nicholas Micinski, and Laura Nelson for their input.

See references: http://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(15)00101-7/fulltext

El Secretario General: Reafirmar nuestro compromiso con los pueblos y los propósitos de las Naciones Unidas

El Secretario General: Reafirmar nuestro compromiso con los pueblos y los propósitos de las Naciones Unidas
La Carta de las Naciones Unidas expresa la determinación de “Nosotros los pueblos” de “reafirmar la fe en los derechos
fundamentales del hombre” y crear condiciones en las cuales puedan mantenerse la justicia y el respeto del derecho internacional.

La Asamblea General, el Consejo de Seguridad, el Consejo de Derechos Humanos y otros órganos de las Naciones Unidas han definido más detalladamente las responsabilidades de los Estados Miembros y el sistema de las Naciones Unidas, haciendo especial hincapié en su función de prevenir los conflictos armados y proteger a las personas de atrocidades y horrendos crímenes.

Cuando las personas se ven expuestas a esos riesgos, esperan que las Naciones Unidas entren en acción y, con toda razón, el desempeño de la Organización se mide con este criterio. Todos los días, en las zonas de conflicto, emergencia humanitaria e inseguridad, los funcionarios de las Naciones Unidas tratamos de cumplir nuestra responsabilidad de proteger a las personas. Con frecuencia el personal da muestras de gran valentía y determinación, como en Timor-Leste
en 1999. En ocasiones, da la vida en servicio de las Naciones Unidas.

A pesar de nuestros esfuerzos, los Estados Miembros y la Secretaría, los organismos, fondos y programas de las Naciones Unidas no siempre han logrado alcanzar estos objetivos. El genocidio ocurrido en 1994 en Rwanda representa la más emblemática inacción de las Naciones Unidas y los Estados Miembros. El año siguiente marcó nuestro fracaso colectivo a la hora de prevenir las atrocidades que se cometieron en Srebrenica. En 2012, mi Panel de Examen Interno calificó de “falla sistémica” la actuación de las Naciones Unidas en las etapas finales del conflicto armado en Sri Lanka,
caracterización que acepto en nombre del sistema de las Naciones Unidas.

En los dos últimos decenios, varios millones de personas han perdido la vida en crisis como estas, y decenas de millones de personas han quedado desplazadas. Solo si cumplimos nuestras responsabilidades en virtud de la Carta podrán las Naciones Unidas y sus Estados Miembros prevenir terribles sufrimientos humanos. Tenemos la capacidad y la obligación de mejorar la manera en que reaccionamos frente a una catástrofe inminente. Una Organización coherente, que ejerce su responsabilidad moral y política y adopta medidas tempranas de carácter civil puede tener un efecto transformador en la prevención de las violaciones manifiestas de los derechos humanos y del derecho internacional humanitario o ponerles fin. Al hacerlo, las Naciones Unidas pueden ayudar a agentes nacionales y regionales a cumplir sus propias responsabilidades, lo cual, en última instancia, apoya la soberanía y alienta la solución pacífica de los conflictos.

Las recomendaciones del Panel de Examen Interno y su seguimiento nos ayudarán a facilitar el logro de esos objetivos. La
ejecución comienza a partir de esta declaración, que da inicio a una serie de medidas que irán reforzando la acción de las Naciones Unidas. La declaración se compartirá con todos los funcionarios, a quienes puede servir de guía y recordatorio en su labor diaria.

En nombre del personal directivo superior y de todo el personal, reafirmo solemnemente el compromiso de la Secretaría, los fondos y los programas de las Naciones Unidas de cumplir las responsabilidades que nos han asignado la Carta, el Consejo de Seguridad y la Asamblea General cuando existe una amenaza de que se perpetren violaciones graves y a gran escala del derecho internacional humanitario y de los derechos humanos.

Nos mantendremos alertas para detectar nuevos riesgos y procuraremos que un uso más eficaz de la información que ponen a nuestra disposición los mecanismos humanitarios y de derechos humanos de las Naciones Unidas y otras entidades oriente nuestras acciones.

Informaremos a las autoridades nacionales de las violaciones y las ayudaremos a adoptar medidas esenciales inmediatas.

Señalaremos las violaciones a la atención de los órganos competentes de las Naciones Unidas y las organizaciones regionales cuando las autoridades nacionales no tengan la capacidad o la voluntad de responder.

Trabajaremos para ayudar a los Estados Miembros a llegar a un acuerdo sobre medidas inmediatas y cumpliremos nuestra función en la aplicación de sus decisiones.

Nos pronunciaremos públicamente en los casos en que se estén cometiendo violaciones.

Ejerceremos la diligencia debida en el cumplimiento de todos nuestros mandatos.

Entablaremos deliberaciones con los Estados Miembros sobre sus posibles formas de realizar mejoras con miras a cumplir sus propias responsabilidades.

Por sobre todas las cosas, reafirmamos nuestro compromiso con “Nosotros los pueblos” de la Carta de las Naciones Unidas.

Con respecto a la situación de Siria y otras situaciones difíciles que han de plantearse, todos nosotros cumpliremos este compromiso de manera pronta y sistemática, manifestando nuestra solidaridad, integridad, imparcialidad y valentía.
Ban-Ki Moon
Secretario General
Sede de las Naciones Unidas
Nueva York
21 de noviembre de 2013

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